Contrato abrangia oito beneficiários da mesma família; operadora terá de aplicar índices da ANS e restituir valores pagos a mais.

Um plano de saúde empresarial contratado por oito pessoas da mesma família foi reconhecido como falso coletivo pela 3ª turma do Núcleo 4.0 do TJ/SP. O colegiado determinou a substituição dos reajustes pelos índices da ANS para planos individuais e familiares, por entender que não havia uma coletividade efetiva. A operadora também deverá restituir os valores pagos a mais pela beneficiária.

Entenda o caso

A ação foi ajuizada pela segurada para questionar os reajustes aplicados a um plano de saúde coletivo empresarial que abrangia oito pessoas do mesmo núcleo familiar. Ela sustentou que, embora formalmente empresarial, o contrato não possuía uma coletividade efetiva e deveria receber tratamento de plano individual ou familiar.

Também contestou os aumentos por sinistralidade e VCMH – variação dos custos médico-hospitalares, alegando que a operadora não demonstrou de forma clara os critérios e cálculos utilizados.

Por isso, pediu a aplicação dos índices autorizados pela ANS e a restituição dos valores pagos a maior. Em 1º grau, os pedidos foram julgados improcedentes, e a beneficiária recorreu.

Mudança de entendimento

Ao analisar o recurso, a relatora, juíza substituta Mara Regina D’Agnessa Trippo Kimura, explicou que anteriormente afastava a aplicação da tese do falso coletivo a contratos empresariais com menos de 30 beneficiários. No entanto, diante de orientações recentes do STJ e do próprio TJ/SP sobre a matéria, mudou seu entendimento e passou a admitir esse enquadramento em hipóteses excepcionais.

No caso, considerou que o contrato abrangia apenas oito pessoas da mesma família, sem vínculo laboral representativo, o que evidenciava a ausência de uma coletividade efetiva. Ressaltou que o número reduzido de beneficiários, isoladamente, não caracteriza falso coletivo, mas que a composição exclusivamente familiar justificava esse enquadramento. 

“Nessa toada, a roupagem formal de plano coletivo não pode se sobrepor à realidade fática subjacente. Quando a contratação se destina, concretamente, a restrito grupo de pessoas, sem a efetiva base coletiva que legitime o regime jurídico dos planos coletivos empresariais, resta caracterizada a hipótese identificada pela jurisprudência como ‘falso coletivo'”.

Ressaltou que o número reduzido de beneficiários, isoladamente, não caracteriza falso coletivo, mas que a composição exclusivamente familiar justificava esse enquadramento.

Decisão do Tribunal

A relatora esclareceu que a decisão não declarou a invalidade da cláusula contratual de reajuste em si, uma vez que esses critérios são admitidos, em regra, nos contratos coletivos. A aplicação dos parâmetros dos planos individuais e familiares fica assegurada enquanto o contrato mantiver a configuração de falso coletivo.

Ao reconhecer o falso coletivo, a relatora votou pela substituição dos reajustes por sinistralidade e VCMH pelos índices anuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, desde o início do contrato, em 2023.

Com a reforma da sentença e o acolhimento parcial dos pedidos, a operadora deverá restituir, de forma simples, os valores pagos a maior, respeitada a prescrição de três anos.

Os demais integrantes do colegiado acompanharam o entendimento, e o recurso foi parcialmente provido por unanimidade.

FONTE: MIGALHAS